Desigualdades en salud y entorno físico

En abril del pasado año recibí un correo de Carme Borrell (Agència de Salut Pública de Barcelona) solicitando mi colaboración para hacer aportaciones al documento Avanzando hacia la equidad, propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España. El documento surgió como una actividad de la Comisión para Reducir las Desigualdades en Salud en España, creada en octubre de 2008 por la Dirección General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad. Se trata de una iniciativa interesante, que ya se ha llevado a cabo en otros países y que pretende entender y clarificar los factores que inciden en las evidentes diferencias por motivos sociales que se producen en la salud de los ciudadanos. Ya hace tiempo que los temas que relacionan salud y ciudad me interesan de forma especial. Suelo colaborar con la Red Española de Ciudades Saludables (incluso en este blog he escrito algún articulo al respecto) y decidí atender la solicitud que se me hacía. De todas las áreas que trataba el documento envié mis reflexiones acerca de la más cercana a mis preocupaciones, el área 8 (entornos físicos acogedores y accesibles). Un documento de este tipo es, casi por definición, de carácter muy genérico y sólo propone recomendaciones muy globales de forma que mi aportación fue en este sentido. Dado el carácter transversal de la sanidad (igual que el de la seguridad ciudadana) el diseño y organización de las áreas urbanas y territorios son parte de los campos que inciden en su situación y evolución. Y también las recomendaciones desde una perspectiva sanitaria (asimismo esto es válido para la seguridad y otros campos aparentemente alejados del urbanismo) deberían de influir en la actividad urbanística y de ordenación territorial. Por eso pienso que el conocimiento de algunas de estas recomendaciones no están de más en un blog como éste.

Estado de salud percibido, porcentajes estandarizados por edad
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En el documento (tengo la versión de mayo de 2010, ignoro si existe otra posterior) aparece una recomendación principal y luego las recomendaciones de la Comisión divididas en tres grupos atendiendo a su prioridad. La recomendación principal dice textualmente: “Introducir en la planificación de los entornos la perspectiva de equidad en salud, utilizando los marcos de la evaluación de impacto en salud y de la planificación urbana saludable (que implican la participación ciudadana) . Desarrollar planes de renovación urbanística priorizando según privación socioeconómica, que tengan en cuenta las propuestas de la población para mejorar la calidad del entorno, que no generen procesos especulativos, y que incluyan programas de revisión y reformas de las viviendas”. Resulta sorprendente que estas recomendaciones se puedan aplicar a otros campos aparentemente muy alejados como la sostenibilidad, la seguridad ciudadana o la rehabilitación y renovación urbana. Podría achacarse a la generalidad de la propuesta. Sin embargo me inclino más por una explicación basada en la convergencia de temas y por la incidencia de los procesos en los resultados finales más que en la existencia de estándares establecidos. Ya señalábamos en el Libro Blanco de la Sostenibilidad en el Planeamiento que la participación como parte de la metodología del plan era fundamental y que la renovación y rehabilitación de nuestras ciudades no podía basarse en procesos de gestión de los mismos que sustituyeran las redes sociales existentes por colecciones de individuos homogéneas y desestructuradas.

Duración media diaria según actividad y sexo

Luego, en la explicación de esta recomendación se incide en el tema: “Vivir en lugares que tengan asegurado el acceso a los bienes básicos, con alta cohesión social, diseñados para promover el bienestar físico y psicológico y protectores del ambiente natural, es esencial para la equidad en salud” (La referencia: Truong KD, Ma S. “A systematic review of relations between neighborhoods and mental Elath”. J Ment Health Policy Econ. 2006;9(3):137-54). Y un párrafo dedicado en exclusiva a las zonas verdes: “También se ha señalado la importancia de las áreas verdes y de esparcimiento y del tiempo pasado en el exterior como determinantes de buena salud” (La referencia: Maas J, Verheij R, Groenewegen P, de Vries S, Spreeuwenberg P. “Green space, urbanity, and health: how strong is the relation?” J Epidemiol Community Health 2006;60:587-92). La importancia de las zonas verdes también aparece ya en las recomendaciones del Primer Informe sobre Desigualdades y Salud en Andalucía editado por la Asociación para la defensa de la sanidad pública en Andalucía donde se puede leer en el apartado 4 (recomendación 19): “Que se de prioridad a la creación de espacios verdes e instalaciones para la práctica de ejercicio físico en los barrios más desfavorecidos, así como a la lucha contra la contaminación”. En relación con esta misma recomendación principal también se mencionan las políticas de movilidad como posibles generadoras de desigualdades en materia de sanidad y la mayor exposición a la contaminación atmosférica de los barrios más pobres. Asimismo se alude al hecho de que los factores negativos asociados al cambio climático tienen mayor incidencia en los grupos vulnerables (La referencia: Borrell C, Marí-Dell'Olmo M, Rodríguez-Sanz M, et al. “Socioeconomic position and excess mortality Turing the heat wave of 2003 in Barcelona”. Eur J Epidemiol. 2006; 21: 633-40).

“Zona verde” de Paul Callery (Belleza Infinita)

Entre las recomendaciones de la Comisión aparecen con prioridad máxima las recogidas en la recomendación principal. Respecto a las de prioridad alta me gustaría comentar dos de ellas. La primera dice: “Desarrollar políticas de movilidad que tengan especialmente en cuenta las necesidades diferentes de desplazamiento y de uso del espacio público de las mujeres, las personas de clases trabajadoras y las personas ancianas”. Me parece que efectivamente esto debe ser así pero pienso que esta recomendación debería extenderse a la totalidad de colectivos con necesidades especiales. Esto es lo que he tratado de plantear en el articulo de este blog titulado “Accesibilidad universal”. Aún en el supuesto de que no querer mencionar a determinados colectivos que padecen minusvalías por su especificidad (como, por ejemplo, los obligados a la utilización de sillas de ruedas o los ciegos), resulta sorprendente que no se mencione a los niños, cuando los niños en muchas ocasiones se convierten en el patrón de diseño para lo intentos más acertados de conseguir ciudades para todos, y que permitan caminar y la práctica del ejercicio físico. La segunda dice: “…Esto incluye el apoyo y la promoción de los establecimientos comerciales de proximidad (que favorecen además los desplazamientos a pie y las relaciones sociales) y el empleo local, especialmente en zonas desfavorecidas. Las áreas de esparcimiento deben considerarse bienes básicos y es importante garantizar un aprovechamiento eficiente de instalaciones ya disponibles como los centros educativos durante los fines de semana”. Resulta que los establecimientos comerciales de proximidad son importantes, no sólo por razones de sostenibilidad, eficiencia y seguridad, tal y como he tratado de hacer notar en artículos anteriores, sino también por razones sanitarias. Como puede observarse, sea cual sea la mirada, las conclusiones nos conducen siempre a los mismos sitios.

Imagen de Frato

De las dos recomendaciones de prioridad media que se incluyen, la primera (relacionada con el cambio climático) es, desde mi punto de vista, tan genérica y global que, simplemente, se convierte en una declaración de intenciones de buena voluntad. La segunda, en cambio, tiene algunos aspectos críticos y otros de complicada gestión que me gustaría comentar. Dice en su primera parte: “Incrementar el esfuerzo para garantizar un crecimiento equilibrado entre el entorno urbano y rural con una inversión sostenida en las áreas rurales, de forma que sean lugares atractivos para vivir con oportunidades de trabajo estable e infraestructuras adecuadas (salud, educación, carreteras, transporte público y servicios)”. Estando de acuerdo con las bases de esta afirmación me gustaría plantear algunas cuestiones no demasiado “políticamente correctas”. En primer lugar sería conveniente dejar claro que el mundo rural, entendido como forma de vida rural, no existe actualmente en España. Ya he tratado el tema extensamente y no es el momento de hacerlo ahora. Lo que si existen son las profesiones de agricultor, ganadero, etc., que tienen su problemas específicos lo mismo que los marineros, los trabajadores de un astillero o los oficinistas. Estoy totalmente de acuerdo en dotar a estos profesionales que residen “en el campo” por necesidades de su profesión, de los mismos servicios y equipamientos que hay en la ciudad (en la medida de lo posible, claro) pero estoy totalmente en desacuerdo, por razones de sostenibilidad del planeta, de extender estas posibilidades a cualquiera que le apetezca vivir “en el campo” y que pretenda vivir "como en la ciudad". No me parece conveniente (ni posible) hacer del entorno rural un lugar atractivo para cualquier “urbanita” que pretenda gozar de un entorno privilegiado y, a la vez, tener un centro de salud a dos minutos de casa, acceso a cable de fibra óptica y que su hijo pueda ir a un colegio en el que hay doce niños y veinticinco profesores. Incluso aunque se lo pueda pagar. El planeta no puede.

Santiago de Peñalba, El Bierzo (Día a Día)

Independientemente de mi acuerdo o mi desacuerdo con el informe en esta área concreta, me parece fundamental que se haya realizado y que se considere el entorno físico (la ciudad es el entorno físico por antonomasia en la civilización actual) como parte importante de la salud de las personas y como generador de desigualdades al respecto. Al fin y al cabo nuestra disciplina surgió como reacción precisamente a las desigualdades sanitarias que daban lugar (en términos de esperanza de vida) a situaciones insostenibles. Por ejemplo, en una encuesta llevada a cabo en Manchester en el año 1844 por P. H. Holland (Report of Commission of Inquiry into the State of large Towns and Populous Districts, first Report, 1844. Appendix) llega a la conclusión al clasificar las calles en tres grandes grupos que los residentes en las de tercera categoría presentaban una mortalidad cuatro veces superior a los que lo hacían en las de primera categoría. En el conocido informe de La situación de la clase obrera en Inglaterra de Federico Engels se constata que, por ejemplo, en Liverpool en 1840 el promedio de vida de la “gentry” era de 35 años, de los hombres de negocios y artesanos acomodados de 22 años, y de los jornaleros de 15 (la tremenda mortalidad infantil daba lugar a estos números). Para corregir esta situación de la ciudad surgida de la Revolución Industrial aparecieron las primeras leyes sanitarias, germen del urbanismo moderno. La fecha del 31 de agosto de 1848 es la elegida por Leonardo Benévolo precisamente con el comienzo de todo. En esta fecha se aprueba la primera ley sanitaria inglesa y, a partir de este momento, la planificación urbanística pudo empezar a dar respuesta a los problemas generados por la ciudad industrial.

Dudley Street, grabado de Gustavo Doré, 1872

La urbanística es una disciplina que muchas veces (sobre todo a los que nos dedicamos a ella de forma más intensa) nos abruma. Son tantas las cosas que hay que considerar, tantos elementos, tantas situaciones, tantos intereses, que confluyen en una única palabra, que esta termina por aparecer desdibujada y casi inútil. Claro que siempre los intereses más fuertes, más potentes, barren y excluyen del tablero de juego a los más necesarios. Y los intereses más fuertes son, en este momento histórico concreto, los económicos. En otros han podido ser los religiosos, los funcionales, incluso los artísticos. Y, por supuesto, los sanitarios. Sería bueno que nos preguntáramos cuáles son estos intereses a los que debemos atender de forma prioritaria. Es decir, preguntarnos sobre el “núcleo duro” de nuestra dedicación, independientemente de los que se impongan por ser más fuertes. Y esta es una cuestión compleja que depende, entre otras cosas, de la procedencia de cada uno y de sus expectativas. Hay una canción del grupo “No me pises que llevo chanclas” que dice cuando empieza: “¿Y tú de quien eres? De Marujita. ¿Y tú de quien eres? De Josefita, le dije yo a la vieja. ¿Y tú de quien eres? De Marujita, otra vez te lo estoy diciendo. ¿Y tú de quien eres? De Miguelina, la que le tocaba prima hermana, a la que sa casó de penalty, con un hijo del que vendía cupones en la esquina Sacristanes”. Y luego casi al terminar después de repetirle a la abuela una y otra vez las mismas cosas: “¿Y tú de quien eres? Y yo le dije, que yo era un niño huérfano, o recogido, por una familia mu´ buena que me había criado un poquito mas pa´lla de Trebujena. ¿Y tú de quien eres? De Marujita, me duele la boca de decirlo. ¿Y tú de quien eres? Y yo ya no sé ni de quien soy”.

Postal, puente sobre el Monongahela, Pittsburg

A algunos ya nos empieza a pasar esto, que no sabemos ni de quien somos. Porque, vamos a ver ¿quién se dedica a esto del urbanismo en este país? Pues un arquitecto que se ha hecho urbanista, un abogado que se ha hecho urbanista, un ingeniero que se ha hecho urbanista, un geógrafo que se ha hecho urbanista, un sociólogo que se ha hecho urbanista, un economista que se ha hecho urbanista. Durante un tiempo la Ley de Régimen Local obligaba a que los planes de urbanismo vinieran firmados por un arquitecto o un ingeniero de caminos. De ahí se podía deducir que los urbanistas “de pata negra” (expresión española que viene a significar “de rancio abolengo” que, a su vez viene a significar “de noble cuna” que, a su vez viene a significar “de antepasados ilustres”, y así) eran los arquitectos e ingenieros de caminos. En los demás países europeos hay ya una carrera de grado de Urbanismo y Ordenación del Territorio. ¿Es esto conveniente? Prometo un articulo sobre el tema. Pero hoy me sobrepasa porque ya he llegado a los cuatro folios. Además ya se lo he prometido a Andrés en un comentario en su blog por lo que no me va a quedar más remedio que hacerlo. Pero, de momento, cada uno de los que estamos en este invento en España “somos de Marujita” “de Josefita” o de “Miguelita” incluso algunos no vienen de nadie porque son huérfanos o “cojios” por “una familia mu´ buena que me había criado un poquito mas pa´lla de Trebujena”. Como cada uno de nosotros venimos de donde venimos y somos de quien somos, resulta que tenemos nuestras querencias, nuestras filias, nuestras fobias y una cierta tendencia, además, a tratar como anatema todo aquello que no conocemos porque no es de nuestra familia. Ese es un problema importante del que todos deberíamos ser conscientes.

¿Y tú de quién eres? (Universo arquitectura)

Porque resulta que el asunto, el objeto de nuestros desvelos, es la ciudad. Y la construcción de la ciudad es uno de los procesos más transversales que existen. Pero hay prioridades, por supuesto. La primera es que posibilite un alojamiento digno a sus ciudadanos. Pero, para ello, la condición básica es que los mantenga con vida durante el mayor tiempo posible y en las mejores condiciones. Es decir, que la sanidad, la seguridad y los riesgos naturales deberían formar parte de “este núcleo duro”. Dice Holland en el informe citado más arriba: “Cuando vemos que en algunas calles la mortalidad es cuatro veces más elevada que en otras, y qué …/…, no nos queda más remedio que llegar a la conclusión de que una gran cantidad de nuestros semejantes, que centenares de nuestros vecinos más cercanos mueren cada año por falta de las precauciones más elementales”. Hace más de un siglo que tenemos los conocimientos técnicos para que esto no suceda y también los instrumentos urbanísticos para conseguirlo, entonces ¿qué pasa? Probablemente (no estoy demasiado seguro, ya he dicho que debo un articulo al respecto), además de las querencias relacionadas con las áreas de conocimiento de las que procedemos cada uno de nosotros y que, en general, nos impiden ver claramente tanto los objetivos prioritarios como “la forma en la que empezó todo esto”, sean necesarios otros conocimientos más globales. Esto podría significar la necesidad efectivamente de profesionales formados directamente en las técnicas de planificación urbana y territorial complementados por los que provienen de áreas más especializadas con conocimientos mucho más profundos en materias concretas. Y, por supuesto, una mayor articulación entre técnicos, políticos y sociedad.

Madrid, atmósfera contaminada, 2008 (El País)

De cualquier forma, todo lo anterior se queda en simple teoría sin posibilidad ninguna de servir para construir una ciudad mejor y un territorio compatible con el planeta, si algún sector concreto acapara el poder y decide en función exclusivamente de sus intereses. Leyendo estos días la prensa española cualquiera puede comprender que la prioridad no es la salud del ciudadano, ni su seguridad, ni la prevención de catástrofes naturales como inundaciones, olas de calor, temblores de tierra o incendios. La prioridad es el funcionamiento de la economía. En El País del pasado día 18 de enero puede leerse que “Madrid superó en 2010 el límite legal de contaminación que marca Europa al registrar 44 microgramos por metro cúbico de dióxido de nitrógeno de media anual. Prácticamente todas las estaciones de medición de la red de Madrid ha registrado niveles que exceden el límite que marca Europa: un máximo anual de 40 microgramos por metro cúbico”. Un poco más adelante la concejala responsable de Medio Ambiente del Ayuntamiento dice: “Para cumplir los límites tendríamos que reducir el tráfico en un 50% y eso no es posible”. Es verdad, tiene razón, tal y como están las cosas esto sería difícilmente admisible por los madrileños y seguramente sería una catástrofe económica de inesperadas consecuencias para muchos sectores (entre otros, la sanidad). Las preguntas entonces serían: ¿cómo se ha llegado a esta situación? ¿qué estamos haciendo mal? ¿cuáles son las verdaderas prioridades? ¿realmente el ciudadano es el que decide a través de sus representantes políticos? ¿tiene toda la información? ¿funciona el planeamiento urbano? ¿servimos para algo los urbanistas?

Materiales a los que me he referido en el texto:

• Comisión para Reducir las Desigualdades en Salud en España: Avanzando hacia la equidad, propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España, mayo 2010. Puede obtenerse en .pdf aquí. También la presentación que se hizo en Madrid. Y la que se hizo en Florencia (está en inglés)
  
• Escolar, A. (ed.): Primer informe sobre desigualdades y salud en Andalucía, Asociación para la defensa de la sanidad pública en Andalucía, mayo 2008.
• Bacigalupe de la Hera, A. y Martín Roncero, U.: Desigualdades sociales en la salud de la población de la Comunidad Autónoma del País Vasco, la clase social y el género como determinantes de la salud, Ararteko, Vitoria-Gasteiz, 2007. Se puede obtener el .pdf aquí.
• Engels, F.: La situación de la clase obrera en Inglaterra. Leipzig, 1845. Puede encontrarse traducida al español aquí.
• Benévolo, Leonardo: Orígenes del urbanismo moderno, Blume, Madrid, 1976. Original en italiano Le origini dell’urbanistica moderna, Gius. Laterza & Figli Spa, Roma-Bari, 1963.
• EL PAIS: “Madrid superó en 2010 el límite legal de contaminación”, sociedad, 18/01/2011.

Páginas de interés:

• Observatorio de desigualdades en salud
• Ministerio de Sanidad y Consumo. Desigualdades en salud
• Ministerio de Sanidad y Consumo. Equidad en salud y desigualdades sociales en salud
  
• Organización panamericana de la salud

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